La Commissione d’inchiesta interna, istituita mercoledì pomeriggio da Callisto Bravi, Direttore Sanitario dell’ASST Bergamo Ovest, su mandato del Direttore Generale, Peter Assembergs, ha consegnato questo pomeriggio, la relazione sul caso occorso alla Signora M.S.

La Commissione era costituita da Paolo Sganzerla, Direttore del Dipartimento Scienze Mediche e della Cardiologia ,in qualità di Presidente, Massimo Borelli, Direttore Anestesia e Rianimazione e Andrea Ghedi, Risk Manager e Direttore Gestione Operativa.

La Commissione ha avuto il compito di indagare sulle cause e sulle responsabilità dei potenziali errori sanitari avvenuti il giorno 20 novembre u.s,  durante il ricovero nel Pronto Soccorso del Presidio Ospedaliero di Romano di Lombardia della paziente.

La paziente era giunta al Pronto Soccorso alle ore 14.35. Pochi minuti dopo, l’infermiere di triage ha raccolto i parametri vitali, facendola accedere con codice giallo, all’ambulatorio dove, alle 14.48, il medico in forza alla “Società Panacea Soccorso e Servizi Sanitari Coop. Soc Onlus di Treviglio” l’ha visitata, prescrivendole Esami Ematochimici, ECG, RX Torace, RX Addome.

Le conclusioni a cui è giunta la commissione sono:

“1) Al momento della valutazione in PS non erano presenti elementi obiettivi a favore di una sindrome coronarica acuta: negatività enzimi cardiaci ed ECG normale. Il dolore toracico era insorto alle 10.00 e, all’arrivo in PS, erano passate già 5 ore, quindi la Troponina avrebbe potuto essere già “innalzata” a valori patologici.

2) In considerazione del profilo di rischio della paziente e della natura dei sintomi, un monitoraggio clinico e strumentale con esecuzione di ECG seriali e ridosaggio della Troponina a tre/sei ore, avrebbero potuto portare a una corretta definizione diagnostica del quadro clinico, anche nel rispetto del protocollo aziendale PRTDEAC01.

3) Non vi è evidenza della rivalutazione della sintomatologia soggettiva al momento della dimissione (dolore, nausea, sudorazione…) della paziente dal Pronto Soccorso.”

“Anzitutto – afferma Peter Assembergs – colgo l’occasione per esprimere tutto il mio rammarico per la concatenazione di eventi negativi subiti dalla Signora M.S.. Emerge, infatti, che vi sia stata una non completa applicazione del protocollo aziendale da parte del medico.

Dal nostro punto di vista le azioni correttive, al fine di evitare il ripetersi di fatti simili, saranno nell’ordine:

• Sospensione immediata del medico in questione;
• Conferma della chiusura del rapporto con la Società Panacea Soccorso e Servizi Sanitari Coop. Soc Onlus di Treviglio al 31/12/2019;
• Apertura di un procedimento disciplinare interno per omissioni legate alla non segnalazione preventiva dell’evento avverso;
• Trasmissione del verbale della Commissione d’inchiesta interna ai Direttori Generali della DG Welfare e dell’ATS della Provincia di Bergamo (lo stesso resterà a disposizioni delle autorità competenti), con riserva di eventuali ulteriori atti a tutela dell’Azienda e di tutti i pazienti.