Prot. n°     /
	
	Al Sig. Sindaco
	Comune di  ….......................................

	Io sottoscritto Dott. ….............................................................................................................
	in qualità di medico presso  …................................................................................................

in merito al/alla  sig./ra ….......................................................................................................
nato/a a …......................................................................................................  il  ..…/...../.....
e residente a    …..............................................  in via ….....................................................

ho ricevuto le seguenti informazioni e segnalazioni [indicare fonte e contenuto]:
….................................................................................................................................
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…......................................................................................................................................................................................................................................................................

Da ciò ho il fondato sospetto che questi presenti gravi alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti accertamenti specialistici.
Inoltre, il soggetto rifiuta esplicitamente la valutazione o si rende inaccessibile.
Richiedo pertanto un  Accertamento Sanitario Obbligatorio nei confronti del suddetto/a 
da attuarsi presso ........................................................................................................

Luogo e data  ........................  ...............

…..................................................................
(timbro e firma del medico)

Per eventuali comunicazioni urgenti è possibile contattare il numero di telefono______________