L'azienda

Progetto Dama Luisa

La Direzione Socio Sanitaria

Il Dir. Socio Sanitario: Dott. Pietro Tronconi

Tel. Segreteria: 0363/424239

Email: direzione_sociosanitaria@asst-bgovest.it

 

 

Il Direttore Socio Sanitario ha la funzione di direttore del settore aziendale rete territoriale, partecipa al processo di pianificazione strategica, esercita le funzioni attribuite alla sua competenza e concorre, con la formulazione di proposte e pareri, al governo aziendale.

In particolare ha le seguenti responsabilità:

• dirige, a livello strategico, i servizi sociosanitari ai fini tecnico-organizzativi e fornisce parere obbligatorio al Direttore Generale sugli atti relativi alle materie di competenza devolutegli dall’ordinamento, identificando ai fini programmatori la domanda di assistenza sociosanitaria;
• svolge attività di indirizzo, coordinamento, supporto, verifica nei confronti dei responsabili dei servizi sociosanitari e promuove l’integrazione dei servizi stessi;
• definisce le strategie e gli indirizzi per l’adozione di provvedimenti anche straordinari, contingibili e/o urgenti;
• contribuisce alla definizione dei rapporti e dei relativi accordi di natura convenzionale con le Università;
• Promuove strategie per la realizzazione di progetti innovativi attraverso lo sviluppo di piani comunicazione on line e campagne di crowdfunding;
• è responsabile dello sviluppo della continuità assistenziale tra ospedale e territorio e della realizzazione di modelli di gestione integrata (managed care) della Long Term Care.

 

L’attuale configurazione del sistema per la LCT è caratterizzata dalla frammentazione, dove sono l’utente e la sua famiglia a doversi fare carico dell’opera di ricomposizione delle prestazioni e delle procedure legate all’accesso ai servizi; evidenzia delle iniquità orizzontali e verticali ed il livello di inclusione nel sistema dipende dalla capacità di orientarsi e dalla casualità.

Le principali criticità possono essere così riassunte:

• mancanza di una vision e di un coordinamento a monte: l’eccessiva frammentazione ha portato ad un insieme di programmi indipendenti e non interdipendenti; basti pensare che le risorse nazionali sono frammentate in almeno tre grossi filoni: la spesa per la sicurezza sociale, la spesa per il SSN, la spesa sociale nei comuni;
• coesistono due sistemi paralleli e separati: uno finanziato con risorse pubbliche e gestito dal SSR e dagli enti locali, uno a carico delle famiglie (molto più ricco e frammentato);
• si rileva una carenza di integrazione tra le prestazioni e le risorse del sistema (asimmetria tra domanda e offerta) : prevale il sistema consolidato di offerta e non i bisogni degli utenti;
• circa 1,5 milioni di famiglie garantiscono in proprio la cura senza alcun supporto esterno e quindi acquistano prestazioni nel resto del welfare.

 

Tra le possibili policy da sviluppare per superare le criticità sopra brevemente presentate, la necessità di generare delle piattaforme locali di welfare di ricomposizione e lo sviluppo di progetti innovativi finalizzati a ricomporre le risorse in un unico fondo, trovano concretizzazione nello sviluppo delle reti integrate (es. RIMI, RICCA, ecc..).

Le reti saranno strutturate in “punti focali” organizzati da “soggetti organizzatori” che potranno avvicendarsi nel tempo rispetto ai processi governati (leadership mobile e multipla).

Tutti i livelli delle reti, dovranno poter operare come “comunità che innovano” per cui le persone lavorano insieme con obiettivi comuni e condivisi, con comunità di pratiche, con regole sviluppate in parte dai membri stessi dell'organizzazione.

Il Direttore Socio Sanitario, in caso di assenza o impedimento, è sostituito da altro Dirigente di Struttura Complessa designato.

 

LE FUNZIONI DI STAFF DELLA DSS

La Direzione Socio Sanitaria, presiede ai dipartimenti gestionali del settore polo territoriale ed ha la responsabilità di garantire la presa in carico e la continuità assistenziale attraverso l’implementazione dei percorsi integrati dei pazienti in una logica di rete dei servizi. La continuità di cura e di assistenza si realizza attraverso la continuità informativa (trasferimento e condivisione delle informazioni), la continuità relazionale (tutor clinico e/o case manger del paziente), la continuità organizzativa (transitional care tra ospedale e territorio, coerenza del percorso di cura, flessibilità dei percorsi).

 

L’articolo 6 del Patto per la Salute 2014-16 è dedicato all’Integrazione sociosanitaria e stimola le Regioni a disciplinare principi e strumenti per l’integrazione dei servizi e delle attività sanitarie, sociosanitarie e sociali, fornendo indicazioni agli enti del sistema sanitario regionale per l’erogazione congiunta degli interventi, in particolare per le aree:

- della Non Autosufficienza,

- della Disabilità,

- della salute mentale adulta e dell’età evolutiva,

- dell’assistenza ai minori,

- delle dipendenze.

 

Sempre l’articolo 6 del Patto per la Salute sancisce che l’accesso alla rete integrata dei servizi sociosanitari avviene tramite un “punto unico” che indirizza il cittadino al percorso sociosanitario e socioassistenziale adeguato alle sue condizioni e necessità.

 

Per l’individuazione del setting di erogazione delle prestazioni sociosanitarie e l’ammissione ad un livello appropriato di intensità assistenziale si fa ricorso alla valutazione multidimensionale ed i diversi interventi (sanitari, sociosanitari e sociali) sono esplicitati nel Piano delle prestazioni individualizzato (PAI).

 

Per realizzare le previsioni del Patto per la Salute, della legge Regionale 23 del 2015, della DGR 4702 del 2015, della DGR 4662 del 2015 e delle DGR 5113 e 5513 del 2016, la Direzione Sociosanitaria si avvale di ruoli quali i Process Owner (PP) per i seguenti processi clinicoassistenziali, riabilitativi, preventivi:

- PP disabilità adulto (disabilità psichica)

- PP disabilità infantile

- PP promozione della salute e prevenzione

- PP fragilità/non autosufficienza

- PP dipendenze

 

Inoltre, al fine di contribuire alla realizzazione della continuità ospedale-territorio, in una logica di Transitional Care, definisce le attività di Case Manager e Care Manager che, insieme ai PP integrano, definiscono, strutturano percorsi aziendali e interaziendali con ATS, erogatori pubblici e privati, comuni, ambiti, terzo settore, in una logica di rete e di integrazione nella RIMI e nella RICCA.

 

E’ opportuno precisare che PP, Case Manager (CM) e Care Manager (CrM) sono esclusivamente ruoli professionali assegnati a professionisti di diversa estrazione sanitaria e socio sanitaria, secondo la peculiarità del percorso da attivare.

            

Al fine di garantire quindi uniformità di presa in carico e trasversalità dei processi, è garantito un forte raccordo funzionale con il Servizio Sociale.

Le aree organizzative della Direzione Sociosanitaria sono:

Area dell’accesso (centro servizi): 

-  Garantisce l’integrazione operativa e gestionale tra erogatori dei servizi sanitari e sociosanitari per la presa in carico integrata dei malati fragili in condizioni di cronicità complesse attraverso la Rete locale di Long Term Care adottando protocolli e procedure condivisi con le Unità di offerta territoriali;

- Gestisce gli accordi di collaborazione con le Unità di offerta per la continuità delle cure attraverso la condivisione con le strutture erogatrici pubbliche e private in Rete dei protocolli/percorsi di continuità clinico assistenziale;

- Gestisce l’attività della dimissione protetta dai reparti ospedalieri per acuti e subacuti, attraverso:

• l’implementazione dell'utilizzo degli strumenti per l'acceso ai servizi e la presa carico
• la valutazione multimensionale dei bisogni
• il progetto individuale (PI) e il Piano di assistenza individualizzato (PAI)
• il colloquio con i famigliari/caregiver e la condivisione del percorso assistenziale proposto con i medici curanti
• la pianificazione operativa del percorso assistenziale concordato verso le Unità di offerta territoriali
• coordina gli interventi relativi alla presa in cura, sia tipo sanitario che amministrativo, garantendo e facilitando l'accesso alle UDO sociosanitarie

- promuove le modalità innovative dell’acceso ai servizi sociosanitari attraverso modalità di comunicazione specifiche: counselling, centrale dimissioni protette, CeAD

- si avvale di case manager quali operatori responsabili del caso, della verifica del PAI, della persona presa in carico e che svolgono il fondamentale ruolo di raccordo fra i nodi della rete

- coordina la centrale di continuità assistenziale (dimissioni protette)

- si avvale di un sistema informativo che consenta la produzione e la consultazione del PAI da parte di tutti i nodi della rete a gestione ASST

- si interfaccia e raccorda con i Centri per l'assistenza distrettuale (CeAD) presenti a livello territoriale

- opera in stretto raccordo funzionale con i PP                                                                    

- Sviluppa la formazione continua delle équipe professionali multidisciplinari domiciliari e sviluppa programmi di ricerca scientifica e di sperimentazione gestionale;

- Interagisce con i Direttori del Dipartimento RIMI e DSMD-Fragilità (DSMDF) e facilita la realizzazione dei processi di presa in carico e continuità assistenziale.

 

Area per l’appropriatezza e per la qualità dei servizi

Nell’ambito della rete dei servizi, riconducibili ai dipartimenti territoriali:

- Promuove l’attività di audit all’interno di team costituiti da diversi profili professionali, valutati gli scostamenti con le linee guida prodotte dalle società scientifiche;

- Orienta all’uso appropriato dei servizi e dei comportamenti diagnostico terapeutici e l’utilizzo di processi valutativi sugli outcome;

- Fornisce dati ed informazioni, in raccordo con il Controllo di Gestione, ai Dipartimenti RIMI e DSMDF, oltre che allo staff;

- Si avvale del sistema informativo.

 

Area della progettazione congiunta dei servizi (welfare innovativo)

- Attiva i process owner identificati nell’ASST che promuovono l'integrazione dei vari sistemi di welfare, dei modelli professionali attraverso il coordinamento dei Gruppi di lavoro multiprofessionali che prefigurano percorsi di cura adeguati ai bisogni complessi;

- Si integra con “operatori informali” dove la prossimità (famiglia, vicinato, volontariato, servizio sociale del comune), favorisce le relazioni e facilita l'intervento del professionista dei servizi sociosanitari (Infermiere di comunità, Farmacia dei servizi, ADI, MAP, PdF ...);

- Realizza e sviluppa in sinergia con l'ATS, i MAP, i PdF gli interventi di promozione e prevenzione della salute.  

 

 

 

Area comunicazione e della ricerca fondi per l’innovazione della rete e di supporto tecnico organizzativo

Le principali attività si esplicano in:

- coordinamento degli staff della DSS;

- supporto tecnico a istruttoria, conduzione ed esitazione programmatoria di tavoli/incontri/focus-group/workshop della DSS sia con soggetti interni all’Asst, con l'ATS e con soggetti esterni tra i quali i diversi stakeholders del territorio;

- supporto alla Segreteria della Direzione Sociosanitaria rispetto alle tematiche di competenza della direzione stessa, attraverso un raccordo con i servizi afferenti interni all’Asst;

- individuazione di azioni di coordinamento delle UDO al fine di identificare obiettivi che favoriscano il miglioramento dell’offerta partendo da un’analisi dei dati, dall’interlocuzione con gli Enti Gestori, con i rappresentanti dell’utenza e/o dei familiari e con gli Uffici di Piano;

- collabora alla definizione dei rapporti e dei relativi accordi di natura convenzionale con le Università. Vi è la necessità di riorientare le sedi, le attività e gli obiettivi sia dei tirocini che delle frequenze volontarie non rimanendo l'Azienda in un rapporto passivo con le sedi universitarie e altre agenzie educative;

- si avvale di esperti per la pianificazione strategie per la raccolta fondi; realizzazione di campagne di crowdfounding; progettare e realizzare un piano di comunicazione online e per il digital fundraising.

 

 

Servizio Sociale

Il servizio sociale si configura quale articolazione organizzativa della DPSS ma mantiene un fondamentale raccordo funzionale con le diverse articolazioni della DSS al fine di contribuire a realizzare le reti integrate, i percorsi di continuità assistenziale e di presa in carico dei diversi processi clinico-assistenziale in capo alla DSS.

 

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